姓 名 | 性 別 | 相 片 | ||||
出生日期 | 民 族 | |||||
政治面貌 | 健康狀況 | |||||
學(xué) 歷 | 畢業(yè)院校及專業(yè) | |||||
是否在職 | 工作單位及職務(wù) | |||||
人員身份(人大代表、政協(xié)委員、新聞工作者或有醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保等行業(yè)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)) | ||||||
聯(lián)系電話 | 身份證號(hào)碼 | |||||
家庭住址 | ||||||
個(gè)人主要簡歷和特長 | ||||||
是否有 處分記錄 | ||||||
申請人 誠信承諾 | 本人承諾: 1. 本表所填寫內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確,本人具備履行醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況等條件; 2. 本人未受到過刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分及治安行政處罰,無嚴(yán)重失信行為,自愿配合區(qū)醫(yī)保局,秉持公心,依法依規(guī)開展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作。 承諾人: 年 月 日 |
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