姓名
| | 籍貫
| | 準(zhǔn)考證號(hào)
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身份證號(hào)
| | 報(bào)考崗位代碼
| | 聯(lián)系方式
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本人“福建健康碼”為: 綠碼 □
橙碼 □
| 考前落地后24小時(shí)內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果:陰性 □
陽(yáng)性 □
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本人“通信大數(shù)據(jù)行程卡”: 正常 □
異常 □
| 本人是□ 省外考生, 月 日到達(dá)延平,已加做落地核酸檢測(cè),結(jié)果為陰性 □ 陽(yáng)性 □。
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本人考前14日內(nèi)住址(請(qǐng)具體到街道/社區(qū)及門(mén)牌號(hào)或賓館地址)
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1.本人過(guò)去14日內(nèi),是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。
| 是□
否□
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2.本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者。
| 是□
否□
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3.本人是否屬于集中醫(yī)學(xué)觀察期、居家醫(yī)學(xué)觀察、居家健康監(jiān)測(cè)期內(nèi)的人員。
| 是□
否□
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4.本人過(guò)去14日內(nèi),是否有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)(以考試當(dāng)日國(guó)家衛(wèi)生健康委公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn))旅居史。
| 是□
否□
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5.本人過(guò)去21日內(nèi)是否從境外(含港澳臺(tái))入閩。
| 是□
否□
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6.本人過(guò)去14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者有接觸史。
| 是□
否□
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7.本人過(guò)去14日內(nèi)是否與來(lái)自境外(含港澳臺(tái))人員有接觸史。
| 是□
否□
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8.共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。
| 是□
否□
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本人承諾:我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)《安全考試承諾書(shū)》,如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果,本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,自愿接受《中華人民共和國(guó)刑法》、《治安管理處罰法》、《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見(jiàn)》等法律法規(guī)的處罰和制裁。
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提示:1.以上任一項(xiàng)為“是”,考生不能參加面試。2.此表考生需填寫(xiě)完整信息并簽名后,于面試當(dāng)日帶至考場(chǎng),上交候考室工作人員。